PROTOCOLO DE DESTETE VENTILATORIO

DESTETE VENTILATORIO O WEANING EN SDRA
  

El destete de la ventilación mecánica es el proceso por el cual se realiza la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente asume de nuevo la respiración espontanea. Para realizar el destete se deben tener en cuenta dos procesos:

• Destete del soporte ventilatorio mecánico: Aplicación de pruebas para determinar si el paciente puede sostener una ventilación espontanea 
• Extracción de la vía aérea artificial de la traquea: Verificar la capacidad que tiene el paciente para mantener la protección de la Vía aérea (toser y eliminar secreciones)

Para proceder al procedimiento de Weaning en el síndrome de  diestress respiratorio se debe  tener en cuenta los criterios que  incluyen la estabilidad hemodinámica mediante la revisión del pulso, el gradiente entre la presión arterial parcial de O2 y la fracción inspirada de oxigeno PaFI debe ser superior a los 200 mmHg y el empleo de una PEEP igual o menor de 5 cm de agua, una maniobra de reclutamiento con 20cm/H2O de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) durante 2min y una prueba de respiracion expontanea durante 30 min.

Se considera que la prueba de respiración espontánea ha sido un éxito si el paciente es capaz de respirar por sí­ solo o con una ayuda mí­nima del respirador guante al menos 30 minutos sin presentar: Se manejara un modo ventilatorio CPAP con los  siguientes parámetros.

– Frecuencia Respiratoria igual o superior a 35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos.

– Saturación de O2 menor del 90% (SatO2 <90%).

– Frecuencia Cardiaca mayor de 140 latidos por minuto.

– Variación del ritmo cardí­aco del 20% o superior.

– Presión Sistólica superior a 180 mmHg. o inferior a 90 mmHg.


PROTOCOLO DE WEANING

En la unidad de cuidado intensivo, cuando se va a realizar un pocedimiento de destete ventilatorio se procede a realizar cambios en la ventilación mecanica y reentrenamiento respiratorio para poder realizar el procedimiento.

1.  Primero  se debe cambiar la cánula de traqueotomía por una fenestrada y cánula interna, y la VM fue en presión de soporte (PSV)
2. Los parámetros del ventilador deben ser reajustados teniendo en cuenta los valores de gases en sangre arterial, con el fin de intentar mantener el CO2 arterial PaCO2 <45 mmHg.

•  El valor de la PEEP  se modifica a una peep mas fisiológica (4-6 cmH2O)  , con un volumen Tidal de 8 ml/kg del peso corporal predicho.
• La FR 12-18 x min, la sensibilidad de disparo se estableció en -1 cmH2O.
• La FIO2 se ajustó con el fin de mantener la SO2 >90%.   Durante los días siguientes, se realizó PVE.

3. Posteriormente se debe realizar una prueba de ventilación espontanea (PVE)Durante la PVE, el balón del tubo de traqueotomía se desinfló y se utilizó una cánula interna fenestrada. Se colocó un HME. y O2 suplementario para mantener SpO2 >92%. La frecuencia y duración del PVE se incrementó progresivamente durante los siguientes días de acuerdo a la tolerancia del paciente. La PVE fue interrumpida y la VM se inició y se mantuvo durante el resto del período de 24 horas, si el paciente presentaba al menos una de las siguientes: agitación, diaforesis, estado mental deprimido, cianosis, disnea, uso de músculos accesorios, SpO2 <90%, FR >35 resp/min o aumento de un 50% del basal, FC >140 lat/min o aumento de un 20% del basal, presión arterial sistólica >180 mmHg o aumento de un 20% del basal, presión sanguínea sistólica <90 mmHg, o arritmia cardíaca. Una vez que el paciente fue capaz de mantener la ventilación espontánea durante 24 hs., el tubo de traqueotomía fue reemplazado por uno sin balón y con fenestras + tapón. Cuando el paciente fue capaz de mantener una ventilación adecuada con el tubo de traqueotomía tapado y fue capaz de expulsar secreciones respiratorias por la tos, el tubo de traqueotomía se retiró.

BIBLIOGRAFIA
-Eugenio.M.H.(2013). Destetando a los pacientes del respirador.Recuperado de: https://anestesiar.org/2013/destetando-a-los-pacientes-del-respirador/

PROTOCOLOS DE INTERVENCION

En los pacientes con SDRA que reciben ventilación mecánica se emplea protocolos de intervención destinados a la mejoría y estabilidad del paciente.

Estrategias convencionales

Maniobras de reclutamiento alveolar: es el incremento transitorio de la presión transpulmonar, cuyo objetivo es lograr la apertura de las unidades alveolares colapsadas, consiste en:
- Mantener elevadas las presiones de inflación alveolar por periodos de 40 segundos
- Presión positiva al final de la espiración elevada
- Volúmenes corrientes bajos

Estrategias No convencionales

Posición en Decúbito prono
Mejora la oxigenación, incluye: apertura alveolar de las regiones dorsales y mejor relación ventilación-perfusión, debido a la distribución más homogénea de la ventilación, mejora la depuración de secreciones y disminución de la compresión pulmonar por el corazón

1. En pacientes que presenten alteración de la conciencia (glasgow <8) el fisioterapeuta se encargara de:

• Cambios posicionales
• Movilidad pasiva de miembro superior e inferior.
• Control de la gasimetria.

Todas aquellas actividades deberá tener la supervisión constante de los signos vitales (FC, SO2,TA) para así observar si se presentar algún cambio que altere su estabilidad hemodinamica.

2. En pacientes que no presenten alteración de la conciencia (glasgow 15 -8) el fisioterapeuta se encargara de:

• Conservar de los arcos de movilidad y prevención de escaras.

• Entrenamiento de músculos respiratorios.
• Movilizaciones activas asistidas.
• Estimulación eléctrica neuromuscular.

• Ejercicios contra resistencia o activos asistidos.
• Programa de transferencia: Sentar fuera de la cama
• Deambulación (usar apoyo si se requiere: Oxigenoterapia, caminador, etc.)

3. Para favorecer a los procesos de intercambio y eliminación de secreciones el fisioterapeuta deberá realizar técnicas de kinesiología de tórax, ademas que permitirá favorecer al destete temprano. Las técnicas empleadas son:

• Drenaje postural: Se realiza para desplazar o drenar las secreciones en una posición elevada para que la gravedad lo favorezca. Se realiza en ambos campos pulmonares.

• Percusión: Se consigue el desplazamiento de las secreciones, se realizan 260 a 240 por minuto).
• Vibraciones: Busca modificar las propiedades de la secreción y promueve su desplazamiento, realizar durante la fase espiratoria.
• Compresiones torácicas: Es una presión manual que se realiza en el tórax en la fase espiratoria. Favorece la tos y aumenta volúmenes pulmonares.
• Tos: Se realiza el tipo de tos según el nivel de independencia del paciente (tos dirigida, tos asistida o tos provocada)

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

Objetivos:

• Reeducar el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad fisiológica
• Optimizar las fibras musculares

BIBLIOGRÁFICA

Carrillo-Esper, R., la Torre-León, D., Carrillo-Córdova, C. A., & Carrillo-Córdova, D. M. (2015). Actualidades en la definición, fisiopatología y tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Medicina Interna de México, 31(5), 578-589.