SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO: October 2018

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y VENTILACIÓN MECÁNICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A. VASODILATADORES

Oxido Nítrico

Acción vasodilatadora, genera un efecto relajante de la musculatura vascular

Mejora la relación Ventilación- Perfusion V/Q

Prostaciclina

Vasodilatador pulmonar

Reduce el Shunt

Surfactante

Disminuye la tensión superficial y evita el colapso alveolar

B. CORTICOIDES

Uso en fase Proliferacion fibroblastica

Metilprednisolona: 2mg/Kg/día

acción antinflamatoria y/o inmunosupresora

Ketaconazol

Actua a nivel de los macrofagos alveolares

Pentoxifilina

Es un inhibidor de la fosfodiesterasa

Favorece la perfusion microcirculatoria

Resultado de imagen para midazolam

VENTILACIÓN MECÁNICA

INTUBACIÓN

El procedimiento es realizado por un profesional (Heidy, Victoria .L et.al 2015) .

Previamente debe alistarse el instrumental requerido:

Verificar el funcionamiento de la fuente de oxígeno
alistar aspirador y sondas de aspiración estériles
Comprobar el correcto funcionamiento del laringoscopio. el mango debe contener pilas preferiblemente nuevas y el foco luminoso debe funcionar perfectamente
Debe existir disponibilidad de diferentes tipos de hojas de diversos tamaños para elegir la más adecuada
Debe verificarse el correcto funcionamiento de los equipos de monitoreo (mínimo trazado electrocardiográfico y pulsooximetria).

Una vez listo el equipo requerido, se introduce la hoja a través de la boca procurando que la lengua quede bajo la espátula y la punta debe dirigirse hacia el cartílago epiglotis para levantarlo.

Programación

En primer lugar debe calcularse el “peso corporal predicho”: Hombres (talla-152,4) *0,91 +50; y mujeres: (Talla-152,4)*0,91+45. Una vez calculado el peso predicho se calcula el VT.

FRECUENCIA RESPIRATORIA IDEAL O IVM IDEAL:

FR actual* PaCO2 actual

PaCo2 ideal

VOLUMEN CORRIENTE IDEAL (VC O VT) :

PaCO2 actual *VC .actual

PaCO2 ideal

Modo: Asistido/controlado

Volumen corriente: 4-8

Frecuencia Respiratoria: Teniendo en cuenta la edad

Relación I:E: De 1:2 a 1:3

FIO2: >60%

PO2 55-80 mmHg

A. Recien nacido: 25-35 Rpm

B. Del mes a 2 años : 20 - 30 Rpm

C. 6 años a 15 años: 15 a 20 Rpm

D. Mayor a 15: 14 Rpm

Ciclado: Presión
SatO2: >90%
Peep: 5 cmH2O (se aumenta de 2 en 2, para mejorar oxigenación)

Objetivos/Limites de la ventilacion

Presion meseta: <30 cmH20

pH: 7,30 - 7,45

pCO2: 35-50 mmHg

SPO2: 88- 95%

pO2: 55- 80mmHg

PEEP: Ajustar en funcion a la FIO2 (Tabla 1)

El tiempo de ventilación mecánica promedio encontrado es de 12 días; durante la primera semana de ingreso a la UCI se evidencia una evolución del FiO2 en torno al 90%, PEEP de hasta 15 cm de H2O.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.

No existe consenso sobre la técnica más adecuada, pero una posibilidad es mantener alta la presión en la vía aérea (35-60 cm H2 O) durante 30- 45 segundos en modo CPAP, en apnea.

Otra maniobra consiste en un aumento gradual de las presiones en la vía aérea por PEEP creciente, durante 30-45 minutos hasta alcanzar 45-60 cm H2 O de presión total en la vía aérea.

Para efectuar este tipo de maniobras, denominadas escalonadas porque el aumento de PEEP es creciente, hasta un punto máximo y luego decrece, con cada “escalón” de 15 minutos de duración, los Vt utilizados son constantes, y deben ajustarse para generar como máximo 15 cm de H2 O de presión por encima de la PEEP

BIBLIOGRAFIA

-JA. Camacho Pulido, B. Jurado Lara, JM. Jiménez Sánchez, A. Montijano Vizcaíno, A de Molina Ortega. (2004). Sindrome de diestres respiratorio del adulto secundario a inhalación de cocaina . Vol.(28).9 .PP 449-501.

-Heidy, Victoria .L, Fernanda.M &Jessica. (2015). SDRA.Tomado de: http://fstenrestric.blogspot.com/2015/05/sdra.html

-Robles Carrión, José, Vega Vázquez, Francisco Javier.(2013). Decubito Prono en pacientes con sindrome de distres respiratorio agudo. Nº 32

-Eugenio.M.H.(2013). Destetando a los pacientes del respirador.Recuperado de: https://anestesiar.org/2013/destetando-a-los-pacientes-del-respirador/

CAUSA DE INGRESO A UCI

El SDRA es un cuadro caracterizado por insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados radiológicos bilaterales, que requiere ventilación mecánica para su resolución. Su etología es variada, pudiendo producirse por daño directo o indirecto pulmonar.

Como causas de ingreso a la UCI se encuentran:

A. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa frecuente de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se sabe que su presencia se asocia a alta morbilidad y mortalidad. De los pacientes que ingresan a la UCI, 40% a 65% necesitan ventilación mecánica (VM) durante su estadía (Puebla.C.A et.al, 2011).

B. Las causas de insuficiencia respiratoria son variadas e incluyen desde patologías pulmonares hasta manifestaciones secundarias a injurias a distancia como parte de una respuesta inflamatoria sistémica.

C. La presencia de choque séptico antes de presentar SDRA con un puntaje de APACHE II.

D. Politraumatismo como causa de ingreso a UCI, cualquier tipo de inmunosupresión previa, delta de PaFi (diferencia entre el valor en el momento del diagnóstico de SDRA y a las 72 horas de ventilación mecánica).

E. Presencia de Neumonía en pacientes alcohólicos (Naranjo.A .et.al, 2005), se presenta en un 24-43% de los casos y su mortalidad es superior al 50%1. Se describe como una insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados radiológicos bilaterales.

F. Inhalación de sustancias psicoactivas como lo es la cocaína.

BIBLIOGRAFIA

-Puebla, C.A; González. N; García.D. A, Santamarina.M. R & Labarca.E M.(2011).Pronóstico de pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos por falla respiratoria asociada a presencia de infiltrados pulmonares.REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA; VOL 26(4): 215-222.

-Naranjo.A , Alonso, C. Torrecilla, E. Antón, Z. Al Nakeeb, A. & Casanova, R.M. Girón.(2005).Síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a neumonía neumocócica en paciente con etilismo crónico.REV PATOL RESPIR; 8(3): 309-311.

-Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH, editores. Cuidados Intensivos. 2.a ed. Mc Graw Hill Interamericana de editores SA, 2000. p. 591-621.

VALORACIÓN MEDICA Y ESCALAS

Valoración medica

La existencia de un factor predisponente junto con la hipoxemia que no responde a incrementos de la FIO2 (PaO2/FIO2 < 200 mm HG), ausencia de signos de insuficiencia cardíaca izquierda, disminución de la distensibilidad y aparición de infiltrados alveolares deben alertar al clínico sobre la instauración de un cuadro de SDRA.

Los infiltrados alveolares difusos son otra herramienta utilizada en el diagnóstico . Sin embargo, debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros cuadros que se expresan radiológicamente igual como la neumonía multilobar.

Radiografía de tórax:

I)Sin hallazgos.
II)Infiltrados pulmonares parcheados bilaterales con broncograma aéreo.
III)Vidrio esmerilado con broncograma aéreo.
IV)Fibrosis bilateral con bullas subpleurales, enfisema mediastínico y subcutáneo.

El edema pulmonar, inicialmente intersticial, progresa a nivel difuso panacinar y finalmente consolidan con un patrón parcheado o nodular. En caso de mejoría la radiografía normaliza, en cambio si la patología progresa provoca fibrosis intersticial difusa.

Los infiltrados pulmonares predominan a nivel posterobasal debido al efecto gravitacional generado por el decúbito.

Se diferencia del edema pulmonar cardiogénico debido a la ausencia de: redistribución de flujo, derrame pleural y cardiomegalia.

Tomografia computada de tórax

Permite definir con mayor exactitud la extensión y localización de los infiltrados pulmonares que suelen observarse en las zonas posterobasales, siendo también de utilidad para evaluar la extensión y el porcentaje de la zona injuriada permitiendo evaluar signos de barotrauma y otras complicaciones no discernibles en la radiografía de tórax

Escalas de Valoración Valor

Murray y colaboradores (1988), crean el test que incluye cuatro aspectos que considera que el SDRA es un cuadro en el que coexisten anormalidades radiológicas, deterioro del índice de oxigenación (PaO2/FiO2) y pérdida progresiva de la distensibilidad pulmonar.

Imagen tomada de: Cristancho, W. (2012) Fisioterapia en al UCI. Teoría,experiencia y evidencia. Manual Moderno. 183-184

Bibliográfica:

Cristancho, W. (2012). Fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia. Bogota, Colombia. Manual Moderno
Libros Virtuales Intramed. Síndrome de Dificultad respiratoria del adulto. Intramed.net. Rescatado de: https://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_16.pdf

VALORACIÓN FISIOTERAPEUTA

La valoración desde Fisioterapia teniendo en cuenta la guía APTA, se debe tener en cuenta el dominio principal afectado y los dominios secundarios a este. Ya que el SDRA es situación o situaciones que alteran el intercambio de gases y caracterizado clinicamente por la aparición de fenómenos inflamatorios y necrotizantes del alvéolo pulmonar que pueda afectar el proceso de ventilación-perfusion (V/Q) es necesario realizar una evaluación por revisión por sistemas , para tener una descripción clara y concisa del estado del paciente , posteriormente ahí se deberá tener tener en cuenta las categorías a valorar tales como : estado de consciencia y funciones mentales del dominio neuromuscular, ventilación e intercambio gaseoso, capacidad aerobica del dominio cardiovascular pulmonar y como categorías secundarias : Circulación.

EVALUACIÓN DE CATEGORÍAS
Estado de consciencia
El estado de consciencia es importante al inicio de la valoracion fisioterapeuta al dar un valor de como es el estado neurológico y como este influye en los diferentes sistemas, cuando el paciente se encuentra bajo efectos de sedacion es importante la valoración de los signos vitales y aplicación de escalas enfocadas al nivel de sedacion que se encuentre el usuario. Ejemplo de escala de ramsay, escala de sedacion-agitacion (SAS), escala de agitacion-sedacion de richmond (RASS), escala de evaluacion de la actividad motora(MAAS)