PROTOCOLO DE DESTETE VENTILATORIO

DESTETE VENTILATORIO O WEANING EN SDRA
  

El destete de la ventilación mecánica es el proceso por el cual se realiza la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente asume de nuevo la respiración espontanea. Para realizar el destete se deben tener en cuenta dos procesos:

• Destete del soporte ventilatorio mecánico: Aplicación de pruebas para determinar si el paciente puede sostener una ventilación espontanea 
• Extracción de la vía aérea artificial de la traquea: Verificar la capacidad que tiene el paciente para mantener la protección de la Vía aérea (toser y eliminar secreciones)

Para proceder al procedimiento de Weaning en el síndrome de  diestress respiratorio se debe  tener en cuenta los criterios que  incluyen la estabilidad hemodinámica mediante la revisión del pulso, el gradiente entre la presión arterial parcial de O2 y la fracción inspirada de oxigeno PaFI debe ser superior a los 200 mmHg y el empleo de una PEEP igual o menor de 5 cm de agua, una maniobra de reclutamiento con 20cm/H2O de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) durante 2min y una prueba de respiracion expontanea durante 30 min.

Se considera que la prueba de respiración espontánea ha sido un éxito si el paciente es capaz de respirar por sí­ solo o con una ayuda mí­nima del respirador guante al menos 30 minutos sin presentar: Se manejara un modo ventilatorio CPAP con los  siguientes parámetros.

– Frecuencia Respiratoria igual o superior a 35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos.

– Saturación de O2 menor del 90% (SatO2 <90%).

– Frecuencia Cardiaca mayor de 140 latidos por minuto.

– Variación del ritmo cardí­aco del 20% o superior.

– Presión Sistólica superior a 180 mmHg. o inferior a 90 mmHg.


PROTOCOLO DE WEANING

En la unidad de cuidado intensivo, cuando se va a realizar un pocedimiento de destete ventilatorio se procede a realizar cambios en la ventilación mecanica y reentrenamiento respiratorio para poder realizar el procedimiento.

1.  Primero  se debe cambiar la cánula de traqueotomía por una fenestrada y cánula interna, y la VM fue en presión de soporte (PSV)
2. Los parámetros del ventilador deben ser reajustados teniendo en cuenta los valores de gases en sangre arterial, con el fin de intentar mantener el CO2 arterial PaCO2 <45 mmHg.

•  El valor de la PEEP  se modifica a una peep mas fisiológica (4-6 cmH2O)  , con un volumen Tidal de 8 ml/kg del peso corporal predicho.
• La FR 12-18 x min, la sensibilidad de disparo se estableció en -1 cmH2O.
• La FIO2 se ajustó con el fin de mantener la SO2 >90%.   Durante los días siguientes, se realizó PVE.

3. Posteriormente se debe realizar una prueba de ventilación espontanea (PVE)Durante la PVE, el balón del tubo de traqueotomía se desinfló y se utilizó una cánula interna fenestrada. Se colocó un HME. y O2 suplementario para mantener SpO2 >92%. La frecuencia y duración del PVE se incrementó progresivamente durante los siguientes días de acuerdo a la tolerancia del paciente. La PVE fue interrumpida y la VM se inició y se mantuvo durante el resto del período de 24 horas, si el paciente presentaba al menos una de las siguientes: agitación, diaforesis, estado mental deprimido, cianosis, disnea, uso de músculos accesorios, SpO2 <90%, FR >35 resp/min o aumento de un 50% del basal, FC >140 lat/min o aumento de un 20% del basal, presión arterial sistólica >180 mmHg o aumento de un 20% del basal, presión sanguínea sistólica <90 mmHg, o arritmia cardíaca. Una vez que el paciente fue capaz de mantener la ventilación espontánea durante 24 hs., el tubo de traqueotomía fue reemplazado por uno sin balón y con fenestras + tapón. Cuando el paciente fue capaz de mantener una ventilación adecuada con el tubo de traqueotomía tapado y fue capaz de expulsar secreciones respiratorias por la tos, el tubo de traqueotomía se retiró.

BIBLIOGRAFIA
-Eugenio.M.H.(2013). Destetando a los pacientes del respirador.Recuperado de: https://anestesiar.org/2013/destetando-a-los-pacientes-del-respirador/

PROTOCOLOS DE INTERVENCION

En los pacientes con SDRA que reciben ventilación mecánica se emplea protocolos de intervención destinados a la mejoría y estabilidad del paciente.

Estrategias convencionales

Maniobras de reclutamiento alveolar: es el incremento transitorio de la presión transpulmonar, cuyo objetivo es lograr la apertura de las unidades alveolares colapsadas, consiste en:
- Mantener elevadas las presiones de inflación alveolar por periodos de 40 segundos
- Presión positiva al final de la espiración elevada
- Volúmenes corrientes bajos

Estrategias No convencionales

Posición en Decúbito prono
Mejora la oxigenación, incluye: apertura alveolar de las regiones dorsales y mejor relación ventilación-perfusión, debido a la distribución más homogénea de la ventilación, mejora la depuración de secreciones y disminución de la compresión pulmonar por el corazón

1. En pacientes que presenten alteración de la conciencia (glasgow <8) el fisioterapeuta se encargara de:

• Cambios posicionales
• Movilidad pasiva de miembro superior e inferior.
• Control de la gasimetria.

Todas aquellas actividades deberá tener la supervisión constante de los signos vitales (FC, SO2,TA) para así observar si se presentar algún cambio que altere su estabilidad hemodinamica.

2. En pacientes que no presenten alteración de la conciencia (glasgow 15 -8) el fisioterapeuta se encargara de:

• Conservar de los arcos de movilidad y prevención de escaras.

• Entrenamiento de músculos respiratorios.
• Movilizaciones activas asistidas.
• Estimulación eléctrica neuromuscular.

• Ejercicios contra resistencia o activos asistidos.
• Programa de transferencia: Sentar fuera de la cama
• Deambulación (usar apoyo si se requiere: Oxigenoterapia, caminador, etc.)

3. Para favorecer a los procesos de intercambio y eliminación de secreciones el fisioterapeuta deberá realizar técnicas de kinesiología de tórax, ademas que permitirá favorecer al destete temprano. Las técnicas empleadas son:

• Drenaje postural: Se realiza para desplazar o drenar las secreciones en una posición elevada para que la gravedad lo favorezca. Se realiza en ambos campos pulmonares.

• Percusión: Se consigue el desplazamiento de las secreciones, se realizan 260 a 240 por minuto).
• Vibraciones: Busca modificar las propiedades de la secreción y promueve su desplazamiento, realizar durante la fase espiratoria.
• Compresiones torácicas: Es una presión manual que se realiza en el tórax en la fase espiratoria. Favorece la tos y aumenta volúmenes pulmonares.
• Tos: Se realiza el tipo de tos según el nivel de independencia del paciente (tos dirigida, tos asistida o tos provocada)

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

Objetivos:

• Reeducar el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad fisiológica
• Optimizar las fibras musculares

BIBLIOGRÁFICA

Carrillo-Esper, R., la Torre-León, D., Carrillo-Córdova, C. A., & Carrillo-Córdova, D. M. (2015). Actualidades en la definición, fisiopatología y tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Medicina Interna de México, 31(5), 578-589.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y VENTILACIÓN MECÁNICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A. VASODILATADORES

Oxido Nítrico

Acción vasodilatadora, genera un efecto relajante de la musculatura vascular

Mejora la relación Ventilación- Perfusion V/Q

Prostaciclina

Vasodilatador pulmonar

Reduce el Shunt

Surfactante 

Disminuye la tensión superficial y evita el colapso alveolar

B. CORTICOIDES

Uso en fase Proliferacion fibroblastica  

Metilprednisolona: 2mg/Kg/día

acción antinflamatoria y/o inmunosupresora

Ketaconazol 

Actua a nivel de los macrofagos alveolares

Pentoxifilina

Es un inhibidor de la fosfodiesterasa

Favorece la perfusion microcirculatoria

VENTILACIÓN MECÁNICA

INTUBACIÓN

El procedimiento es realizado por un profesional (Heidy, Victoria .L et.al 2015) .

Previamente debe alistarse el instrumental requerido:

1. Verificar el funcionamiento de la fuente de oxígeno
2. alistar aspirador y sondas de aspiración estériles
3. Comprobar el correcto funcionamiento del laringoscopio. el mango debe contener pilas preferiblemente nuevas y el foco luminoso debe funcionar perfectamente
4. Debe existir disponibilidad de diferentes tipos de hojas de diversos tamaños para elegir la más adecuada
5. Debe verificarse el correcto funcionamiento de los equipos de monitoreo (mínimo trazado electrocardiográfico y pulsooximetria).

Una vez listo el equipo requerido, se introduce la hoja  a través de la boca procurando que la lengua quede bajo la espátula y la punta debe dirigirse hacia el cartílago epiglotis  para levantarlo.

Programación

En primer lugar debe calcularse el “peso corporal predicho”: Hombres (talla-152,4) *0,91 +50; y mujeres: (Talla-152,4)*0,91+45. Una vez calculado el peso predicho se calcula el VT.

FRECUENCIA RESPIRATORIA IDEAL O IVM IDEAL:

FR actual* PaCO2 actual

PaCo2 ideal

VOLUMEN CORRIENTE IDEAL (VC O   VT) :

PaCO2 actual *VC .actual

PaCO2 ideal

• Modo: Asistido/controlado

• Volumen corriente: 4-8

• Frecuencia Respiratoria: Teniendo en cuenta la edad 

• Relación I:E: De 1:2 a 1:3

• FIO2: >60% 

•  PO2 55-80 mmHg

     A. Recien nacido: 25-35 Rpm

     B. Del mes a 2 años : 20 - 30 Rpm

     C. 6 años a 15 años: 15 a 20 Rpm

     D. Mayor a 15:  14 Rpm

• Ciclado: Presión
• SatO2: >90%
• Peep: 5 cmH2O (se aumenta de 2 en 2, para mejorar oxigenación)

Objetivos/Limites de la ventilacion

Presion meseta: <30 cmH20

pH: 7,30 - 7,45

pCO2: 35-50 mmHg

SPO2: 88- 95%

pO2: 55- 80mmHg

PEEP: Ajustar en funcion a la FIO2 (Tabla 1)

El tiempo de ventilación mecánica promedio encontrado es de 12 días; durante la primera semana de ingreso a la UCI  se evidencia una evolución del FiO2 en torno al 90%,  PEEP de hasta 15 cm de H2O.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.

• No existe consenso sobre la técnica más adecuada, pero una posibilidad es mantener alta la presión en la vía aérea (35-60 cm H2 O) durante 30- 45 segundos en modo CPAP, en apnea. 

• Otra maniobra consiste en un aumento gradual de las presiones en la vía aérea por PEEP creciente, durante 30-45 minutos hasta alcanzar 45-60 cm H2 O de presión total en la vía aérea. 

• Para efectuar este tipo de maniobras, denominadas escalonadas porque el aumento de PEEP es creciente, hasta un punto máximo y luego decrece, con cada “escalón” de 15 minutos de duración, los Vt utilizados son constantes, y deben ajustarse para generar como máximo 15 cm de H2 O de presión por encima de la PEEP 

BIBLIOGRAFIA

-JA. Camacho Pulido, B. Jurado Lara, JM. Jiménez Sánchez, A. Montijano Vizcaíno, A de Molina Ortega. (2004). Sindrome de diestres respiratorio del adulto secundario a inhalación de cocaina . Vol.(28).9 .PP 449-501.

-Heidy, Victoria .L, Fernanda.M &Jessica. (2015). SDRA.Tomado de: http://fstenrestric.blogspot.com/2015/05/sdra.html

-Robles Carrión, José, Vega Vázquez, Francisco Javier.(2013). Decubito Prono en pacientes con sindrome de distres respiratorio agudo. Nº 32 

-Eugenio.M.H.(2013). Destetando a los pacientes del respirador.Recuperado de: https://anestesiar.org/2013/destetando-a-los-pacientes-del-respirador/

CAUSA DE INGRESO A UCI

El SDRA es un cuadro caracterizado por insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados radiológicos bilaterales, que requiere ventilación mecánica para su resolución. Su etología es variada, pudiendo producirse por daño directo o indirecto pulmonar.

 Como causas  de ingreso a la UCI  se encuentran: 

A. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa frecuente de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se sabe que su presencia se asocia a alta morbilidad y mortalidad. De los pacientes que ingresan a la UCI, 40% a 65% necesitan ventilación mecánica (VM) durante su estadía (Puebla.C.A et.al, 2011).

B. Las causas de insuficiencia respiratoria son variadas e incluyen desde patologías pulmonares hasta manifestaciones secundarias a injurias a distancia como parte de una respuesta inflamatoria sistémica.

C. La presencia de choque séptico antes de presentar SDRA con un puntaje de APACHE II.

D.  Politraumatismo como causa de ingreso a UCI, cualquier tipo de inmunosupresión previa, delta de PaFi (diferencia entre el valor en el momento del diagnóstico de SDRA y a las 72 horas de ventilación mecánica).

E. Presencia de Neumonía en pacientes alcohólicos (Naranjo.A .et.al, 2005),  se presenta en un 24-43% de los casos y su mortalidad es superior al 50%1. Se describe como una insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados radiológicos bilaterales.

F. Inhalación de sustancias psicoactivas como lo es la cocaína.



BIBLIOGRAFIA

 -Puebla, C.A; González. N; García.D. A, Santamarina.M. R &  Labarca.E M.(2011).Pronóstico de pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos por falla respiratoria asociada a presencia de infiltrados pulmonares.REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA; VOL 26(4): 215-222.

-Naranjo.A , Alonso, C. Torrecilla, E. Antón, Z. Al Nakeeb, A. & Casanova, R.M. Girón.(2005).Síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a neumonía neumocócica en paciente con etilismo crónico.REV PATOL RESPIR; 8(3): 309-311.

-Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH, editores. Cuidados Intensivos. 2.a ed. Mc Graw Hill Interamericana de editores SA, 2000. p. 591-621.

VALORACIÓN MEDICA Y ESCALAS

Valoración medica

La existencia de un factor predisponente junto con la hipoxemia que no responde a incrementos de la FIO2 (PaO2/FIO2 < 200 mm HG), ausencia de signos de insuficiencia cardíaca izquierda, disminución de la distensibilidad y aparición de infiltrados alveolares deben alertar al clínico sobre la instauración de un cuadro de SDRA.

 Los infiltrados alveolares difusos son otra herramienta utilizada en el diagnóstico . Sin embargo, debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros cuadros que se expresan radiológicamente igual como la neumonía multilobar.

Radiografía de tórax:

• I)Sin hallazgos. 
• II)Infiltrados pulmonares parcheados bilaterales con broncograma aéreo. 
• III)Vidrio esmerilado con broncograma aéreo. 
• IV)Fibrosis bilateral con bullas subpleurales, enfisema mediastínico y subcutáneo. 

El edema pulmonar, inicialmente intersticial, progresa a nivel difuso panacinar y finalmente consolidan con un patrón parcheado o nodular. En caso de mejoría la radiografía normaliza, en cambio si la patología progresa provoca fibrosis intersticial difusa. 

Los infiltrados pulmonares predominan a nivel posterobasal debido al efecto gravitacional generado por el decúbito. 

Se diferencia del edema pulmonar cardiogénico debido a la ausencia de: redistribución de flujo, derrame pleural y cardiomegalia.

 Tomografia computada de tórax

Permite definir con mayor exactitud la extensión y localización de los infiltrados pulmonares que suelen observarse en las zonas posterobasales, siendo también de utilidad para evaluar la extensión y el porcentaje de la zona injuriada permitiendo evaluar signos de barotrauma y otras complicaciones no discernibles en la radiografía de tórax

Escalas de Valoración Valor

Murray y colaboradores (1988), crean el test que incluye cuatro aspectos que considera que el SDRA es un cuadro en el que coexisten anormalidades radiológicas, deterioro del índice de oxigenación (PaO2/FiO2) y pérdida progresiva de la distensibilidad pulmonar.

Imagen tomada de: Cristancho, W. (2012) Fisioterapia en al UCI. Teoría,experiencia y evidencia. Manual Moderno. 183-184

Bibliográfica:

• Cristancho, W. (2012). Fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia. Bogota, Colombia. Manual Moderno
• Libros Virtuales Intramed. Síndrome de Dificultad respiratoria del adulto. Intramed.net. Rescatado de: https://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_16.pdf

VALORACIÓN FISIOTERAPEUTA

La valoración desde Fisioterapia teniendo en cuenta la guía APTA, se debe tener en cuenta el dominio principal afectado y los dominios secundarios a este. Ya que el SDRA es situación o situaciones que alteran el intercambio de gases y caracterizado clinicamente por la aparición de fenómenos inflamatorios y necrotizantes del alvéolo pulmonar que pueda afectar el proceso  de ventilación-perfusion (V/Q) es necesario realizar una  evaluación por revisión por sistemas  , para tener una descripción clara y concisa del estado del paciente , posteriormente ahí se deberá tener tener en cuenta las categorías a valorar  tales como : estado de consciencia y funciones mentales del dominio neuromuscular, ventilación e intercambio gaseoso, capacidad aerobica  del dominio cardiovascular pulmonar y como categorías secundarias : Circulación. 


EVALUACIÓN DE CATEGORÍAS
Estado de consciencia 
El estado de consciencia es importante al inicio de la valoracion fisioterapeuta al dar un valor de como es el estado neurológico y como este influye en los diferentes sistemas, cuando el paciente se encuentra bajo efectos de sedacion es importante la valoración de los signos vitales y aplicación de escalas enfocadas al nivel de sedacion que se encuentre el usuario. Ejemplo de escala de ramsay, escala de sedacion-agitacion (SAS), escala de agitacion-sedacion de richmond (RASS), escala de evaluacion de la actividad motora(MAAS)

CAPACIDAD AERÓBICA

VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN 

AUSCULTACIÓN PULMONAR

CARACTERÍSTICAS ANTROPOMETRCAS

INTEGRIDAD TEGUMENTARIA 

PROPIEDADES TRÓFICAS Y MECÁNICAS DE LA PIEL

Desempeño muscular 

BIBLIOGRAFIA
https://es.calameo.com/books/005334388cb6ff220ae26  

SEMIOLOGIA

El SDRA se suele desarrollar en 24 a 48 horas tras la lesión o enfermedad inicial.

1. Se produce disnea, que se suele acompañar de una respiración rápida y superficial. 
2. Se puede observar retracción intercostal y suprasternal con la inspiración. 
3. La piel puede aparecer cianótica o moreteada y no mejora al administrar O2. 
4. La auscultación puede detectar roncus, sibilancias o estertores, pero en ocasiones es normal, crepitantes finos bilaterales junto a hipoventilación global .

El diagnóstico precoz exige un alto índice de sospecha ante la presencia de disnea en situaciones que predisponen al SDRA. Se puede realizar el diagnóstico de presunción con la gasometría arterial y la radiografía de tórax. 

Gasometría: Este análisis demuestra inicialmente una alcalosis respiratoria aguda: 

• PaO2 muy baja. 
• PaCO2 normal o baja.
• PH elevado. 

La presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO ₂ /FiO ₂ ) menor de 200, sin importar cual sea el nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP), muestra infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares en la radiografía de tórax y una presión de enclavamiento pulmonar (PCP) menor de 18 mmHg ¹

La radiología de tórax:  suele mostrar infiltrados alveolares difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar agudo de origen cardíaco, pero la silueta cardíaca suele ser normal. Sin embargo, las alteraciones radiológicas suelen mostrar varias horas de desfase respecto a las alteraciones funcionales, de manera que la hipoxemia puede parecer desproporcionadamente grave en comparación con el edema radiológico. 

Se suele mantener una PaO2 extremadamente baja a pesar de las concentraciones elevadas de O2 inspirado (FiO2), lo que indica la existencia de una derivación derecha-izquierda a través de las unidades consolidadas y atelectasias no ventiladas.

- El procedimiento diagnóstico más ampliamente utilizado es la Tomografia computarizada  (TC) ya que  presenra una amplia disponibilidad y bajo riesgo.

BIBLIOGRAFIA
-Tomashefski JF. Pulmonary pathology of the adult respiratory distress syndrome. Clinics in Chest Medicine. 1990;11:593—617.